Consultorio Virtual

* NOMBRE

* APELLIDO

* CIUDAD / PAIS

* NRO. DE DOCUMENTO

* FECHA NACIMIENTO

* EMAIL

* TELÉFONO

¿Conoce el apellido del profesional con quien desea reservar un turno?

Si

No

* APELLIDO del profesional (médicos que atienden consulta virtual)

¿POSEE COBERTURA?

Si

No

* ¿CUÁL?

* PLAN

* NRO. AFILIADO

CÓDIGO DE SEGURIDAD CREDENCIAL (solo para OSDE)

Si tu cobertura es OSDE, indicanos el código de seguridad de tres dígitos, el cual se encuentra en el frente y dorso de la credencial.

ADJUNTAR CREDENCIAL

* MOTIVO DE CONSULTA

ADJUNTE Informes y/o Imágenes

Archivo #1 - PDF, JPG o WORD - Tamaño máximo 2MB

Archivo #2 - PDF, JPG o WORD - Tamaño máximo 2MB

Archivo #3 - PDF, JPG o WORD - Tamaño máximo 2MB

* VALIDACIÓN:

Términos y condiciones del servicio de Consultorio Virtual > Leer Aquí
He leído y acepto los términos y condiciones